Як діагностують депресію: від скринінгу PHQ-9 до клінічного інтервʼю

Людина приходить до сімейного лікаря зі скаргами на безсоння, головний біль і постійну втому. Обстеження нічого не показують, симптоми лишаються. Про настрій ніхто не запитав — і депресію знову не помітили.

Депресія — один із найпоширеніших психічних розладів, але виявити її складніше, ніж здається. Розбираємо, як побудована діагностика: що дає скринінг, як обрати шкалу залежно від віку й ситуації, як читати бали PHQ-9 і коли без клінічного інтервʼю не обійтися.

Чому депресію важко помітити

Депресія рідко звучить як «у мене депресія». Частіше — як «нічого не хочеться», «сил немає», «не можу зібратися». Втрату інтересу легко прийняти за лінь, виснаження — за звичайну втому, а скарги на сон, апетит чи біль — за суто тілесні проблеми.

Це не поодинокі випадки. У міжнародному дослідженні ВООЗ у первинній ланці (Simon та співавт., 1999) 69 % пацієнтів із великою депресією повідомляли лікарю лише про соматичні симптоми (у різних центрах — від 45 до 95 %). Водночас, коли лікар прямо запитував про настрій, психологічні симптоми заперечували лише 11 %: про них просто не говорили першими.

Ціна пізнього виявлення — реальна. За даними систематичного огляду й метааналізу (Ghio та співавт., 2014), що довше депресія лишається нелікованою, то гірші результати лікування: менша ймовірність відповіді на терапію й ремісії.

Скринінг ≠ діагноз

Стандартизовані шкали дають змогу обʼєктивно й відтворювано відповісти на перше питання — «чи є ознаки депресії і наскільки вони виражені?». Але скринінг і діагноз — різні кроки:

• Скринінг показує ймовірність депресії та тяжкість симптомів. Його можна провести швидко й масово: у первинній ланці, школі, центрі психічного здоровʼя.
• Діагноз ставить фахівець на основі клінічної оцінки: з анамнезом, диференційною діагностикою, урахуванням супутніх станів.

Високий бал за шкалою — підстава для оцінки фахівцем, а не готовий діагноз. Так само й низький бал не скасовує клінічної інтуїції, якщо щось у стані людини насторожує. Саме так логіку скринінгу описує й Робоча група з профілактичних послуг США (USPSTF, 2023): усім дорослим рекомендовано проводити скринінг депресії, а позитивний результат має вести до подальшої діагностичної оцінки.

Яку шкалу обрати для якої групи

Усі шкали нижче вимірюють депресивні симптоми, але створені для різних людей і різних завдань. Порівняти їх в одному місці можна на сторінці тести на депресію.

• PHQ-9 — дорослі, первинна ланка, моніторинг лікування. Девʼять запитань відповідають девʼяти критеріям великого депресивного розладу; людина оцінює, як часто симптоми турбували її за останні два тижні. Заповнення — кілька хвилин. Безкоштовна.
• CBDS — дорослі, коли потрібна швидка оцінка. Шкала депресії Корреа-Барріка використовує візуальну аналогову шкалу: людина позначає на лінії точку, яка відповідає її стану (Barrick та співавт., 2002). Безкоштовна.
• EPDS — вагітність і післяпологовий період. Единбурзька шкала (Cox та співавт., 1987) створена так, щоб не плутати депресію з нормальними для цього періоду тілесними змінами: запитань про втому чи апетит у ній немає, а єдине запитання про сон повʼязане з пригніченим настроєм. Безкоштовна.
• GDS — люди похилого віку (Yesavage та співавт., 1982). Відповіді лише «так» або «ні» — це спрощує заповнення для людей із легкими когнітивними порушеннями. При тяжких когнітивних порушеннях результати GDS ненадійні — тоді потрібна оцінка на основі спостереження та інтервʼю. Безкоштовна.
• MFQ — діти й підлітки 6–17 років. Є версія для самої дитини і паралельна версія для батьків або опікунів: порівняння двох поглядів дає повнішу картину (Costello і Angold, 1988). Безкоштовна.
• DASS-21 — коли треба розмежувати депресію, тривогу і стрес. Три субшкали по сім запитань (Lovibond і Lovibond, 1995; Henry і Crawford, 2005) показують, що саме переважає в емоційному стані людини. Безкоштовна.

Як читати бали PHQ-9

Загальний бал PHQ-9 — від 0 до 27. Автори шкали (Kroenke та співавт., 2001) запропонували такі градації тяжкості:

• 0–4 — мінімальні симптоми;
• 5–9 — легкі;
• 10–14 — помірні;
• 15–19 — помірно тяжкі;
• 20–27 — тяжкі.

Поріг ≥10 — підстава для оцінки фахівцем. У дослідженні авторів шкали при цьому порозі чутливість і специфічність щодо великої депресії становили по 88 %. Пізніший метааналіз індивідуальних даних (Negeri, Levis та співавт., 2021; 100 досліджень, понад 44 тисячі учасників) підтвердив: якщо еталоном є напівструктуроване клінічне інтервʼю, саме бал 10 і вище дає найкращий баланс чутливості та специфічності.

Окремо — пункт 9

Девʼяте запитання стосується думок про смерть або самоушкодження. Будь-яка відповідь, крім «жодного разу», потребує негайної уваги фахівця — незалежно від загального балу. Людина може мати невисокий сумарний бал і водночас такі думки.

Це не формальність. У великому дослідженні амбулаторних пацієнтів (Simon та співавт., 2013) відповідь «майже щодня» на цей пункт була повʼязана з приблизно вдесятеро вищим ризиком спроби самогубства протягом наступного року (близько 4 % проти 0,4 % у тих, хто відповів «жодного разу»). Підвищений ризик зʼявлявся вже за кілька днів і зростав упродовж кількох місяців.

При цьому сам по собі пункт 9 не є оцінкою суїцидального ризику — він сигналізує, що таку оцінку фахівець має провести вже зараз. Якщо є безпосередня загроза життю — телефонуйте 103 або 112.

Коли потрібне клінічне інтервʼю

Шкала відповідає на питання «чи є депресивні симптоми і наскільки вони виражені». Але для діагнозу й плану лікування цього мало. Структуроване клінічне інтервʼю потрібне, щоб:

• Підтвердити діагноз за критеріями DSM-5, а не лише зафіксувати високий бал.
• Відрізнити депресію від біполярного розладу. Депресивний епізод може бути частиною біполярного розладу, і тоді лікування інше. В опитуванні учасників груп підтримки для людей із біполярним розладом (Hirschfeld та співавт., 2003) 69 % спершу отримали хибний діагноз — найчастіше саме уніполярної депресії. За даними метааналізу Dagani та співавт. (2017), від початку біполярного розладу до першої медичної допомоги в середньому минає 5,8 року.
• Врахувати супутні розлади. Депресія часто поєднується з тривожними розладами чи вживанням алкоголю, і це змінює терапію.

Для цього в системі START є QuickSCID-5 — структуроване клінічне інтервʼю за DSM-5 від авторів класичного SCID. Модуль афективних розладів охоплює і депресивні, і маніакальні та гіпоманіакальні епізоди, інші модулі — тривожні розлади, вживання речовин тощо. QuickSCID-5 — лише інтервʼю фахівця: клієнт не заповнює його сам і не бачить запитань. Методика платна. Детальніше — у нашій статті про QuickSCID-5.

Моніторинг під час терапії

Шкали потрібні не лише на старті. Повторні виміри показують, чи працює лікування, — раніше, ніж це стане очевидно «на око». Підхід, коли симптоми вимірюють регулярно і коригують терапію за результатами, називають вимірювально орієнтованою допомогою — measurement-based care (Fortney та співавт., 2017).

PHQ-9 добре відображає зміни стану під час лікування (Löwe та співавт., 2004). Повторювати її варто регулярно — від кожної зустрічі до інтервалу в кілька тижнів; частоту визначає фахівець. Важливо порівнювати результати тієї самої шкали, а не різних.

Що робити далі

Коротко: діагностика депресії — це шлях, а не один тест.

1. Скринінг відповідною шкалою — залежно від віку й ситуації.
2. Оцінка фахівцем, якщо бал PHQ-9 ≥10 або є будь-яка ненульова відповідь на пункт 9.
3. Клінічне інтервʼю, щоб підтвердити діагноз, виключити біполярний розлад і врахувати супутні стани.
4. Повторні виміри тією самою шкалою регулярно під час терапії.

Фахівцям. Усі шкали депресії онлайн — PHQ-9, CBDS, EPDS, GDS, MFQ і DASS-21 — безкоштовні й доступні в системі START. Фахівець проводить шкалу, клієнт заповнює опитувальник у системі, а START автоматично підраховує бали й формує електронний звіт з інтерпретаційними порогами. Повторні виміри дають змогу бачити динаміку стану під час терапії. Для клінічного інтервʼю — QuickSCID-5 (платна методика).

Джерела:

• Simon G. E. et al. (1999). An international study of the relation between somatic symptoms and depression. New England Journal of Medicine, 341(18), 1329–1335. doi:10.1056/NEJM199910283411801
• Ghio L. et al. (2014). Duration of untreated illness and outcomes in unipolar depression: a systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 152–154, 45–51. doi:10.1016/j.jad.2013.10.002
• US Preventive Services Task Force (2023). Screening for depression and suicide risk in adults: recommendation statement. JAMA, 329(23), 2057–2067. doi:10.1001/jama.2023.9297
• Kroenke K., Spitzer R. L., Williams J. B. W. (2001). The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. Journal of General Internal Medicine, 16(9), 606–613. doi:10.1046/j.1525-1497.2001.016009606.x
• Negeri Z. F., Levis B. et al. (2021). Accuracy of the Patient Health Questionnaire-9 for screening to detect major depression: updated systematic review and individual participant data meta-analysis. BMJ, 375, n2183. doi:10.1136/bmj.n2183
• Simon G. E. et al. (2013). Does response on the PHQ-9 depression questionnaire predict subsequent suicide attempt or suicide death? Psychiatric Services, 64(12), 1195–1202. doi:10.1176/appi.ps.201200587
• Barrick C. B., Taylor D., Correa E. I. (2002). Psychometric assessment and clinical application of the Correa-Barrick Depression Rating Scale. Clinical Nursing Research, 11(4), 363–381. doi:10.1177/105477302237450
• Cox J. L., Holden J. M., Sagovsky R. (1987). Detection of postnatal depression: development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. British Journal of Psychiatry, 150(6), 782–786. doi:10.1192/bjp.150.6.782
• Yesavage J. A. et al. (1982). Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. Journal of Psychiatric Research, 17(1), 37–49. doi:10.1016/0022-3956(82)90033-4
• Costello E. J., Angold A. (1988). Scales to assess child and adolescent depression: checklists, screens, and nets. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 27(6), 726–737. doi:10.1097/00004583-198811000-00011
• Lovibond P. F., Lovibond S. H. (1995). The structure of negative emotional states: comparison of the Depression Anxiety Stress Scales (DASS) with the Beck Depression and Anxiety Inventories. Behaviour Research and Therapy, 33(3), 335–343. doi:10.1016/0005-7967(94)00075-U
• Henry J. D., Crawford J. R. (2005). The short-form version of the Depression Anxiety Stress Scales (DASS-21): construct validity and normative data in a large non-clinical sample. British Journal of Clinical Psychology, 44(2), 227–239. doi:10.1348/014466505X29657
• Hirschfeld R. M. A., Lewis L., Vornik L. A. (2003). Perceptions and impact of bipolar disorder: how far have we really come? Journal of Clinical Psychiatry, 64(2), 161–174. doi:10.4088/JCP.v64n0209
• Dagani J. et al. (2017). Meta-analysis of the interval between the onset and management of bipolar disorder. Canadian Journal of Psychiatry, 62(4), 247–258. doi:10.1177/0706743716656607
• Fortney J. C. et al. (2017). A tipping point for measurement-based care. Psychiatric Services, 68(2), 179–188. doi:10.1176/appi.ps.201500439
• Löwe B. et al. (2004). Monitoring depression treatment outcomes with the Patient Health Questionnaire-9. Medical Care, 42(12), 1194–1201. doi:10.1097/00005650-200412000-00006